ИТОГОВЫЙ ФИНАНСОВЫЙ ОТЧЕТ
о поступлении и расходовании средств избирательного фонда кандидата, 
избирательного объединения

(наименование избирательной кампании)

(фамилия, имя, отчество кандидата, номер избирательного округа / наименование избирательного объединения)

(номер специального избирательного счета, наименование и адрес кредитной организации)
Строка финансового отчета	Шифр
строки	Сумма,
руб.	Приме-
чание	
1	2	3	4	
1	Поступило средств в избирательный фонд, всего 	10			
в том числе	
1.1	Поступило средств в установленном порядке для формирования избирательного фонда 	20			
из них	
1.1.1	Собственные средства кандидата, избирательного объединения	30			
1.1.2	Средства, выделенные кандидату выдвинувшим его избирательным объединением 	40			
1.1.3	Добровольные пожертвования гражданина 	50			
1.1.4	Добровольные пожертвования юридического лица 	60			
1.2	Поступило в избирательный фонд денежных средств, подпадающих под действие п.9 ст.58 Федерального закона от 12.06.2002 № 67-ФЗ	70			
из них	
1.2.1	Собственные средства кандидата, избирательного объединения	80			
1.2.2	Средства, выделенные кандидату выдвинувшим его избирательным объединением 	90			
1.2.3	Средства гражданина 	100			
1.2.4	Средства юридического лица 	110			
2	Возвращено денежных средств из избирательного фонда, всего	120			
в том числе	
2.1	Перечислено в доход бюджета	130			
2.2	Возвращено денежных средств, поступивших с нарушением установленного порядка	140			
из них	
2.2.1	Гражданам, которым запрещено осуществлять пожертвования либо не указавшим обязательные сведения в платежном документе 	150			
2.2.2	Юридическим лицам, которым запрещено осуществлять пожертвования либо не указавшим обязательные сведения в платежном документе 	160			
2.2.3	Средств, поступивших с превышением предельного размера 	170			
2.3	Возвращено денежных средств, поступивших в установленном порядке	180			
3	Израсходовано средств, всего 	190			
в том числе	
3.1	На организацию сбора подписей избирателей 	200			
3.1.1	Из них на оплату труда лиц, привлекаемых для сбора подписей избирателей 	210			
3.2	На предвыборную агитацию через организации телерадиовещания	220			
3.3	На предвыборную агитацию через редакции периодических печатных изданий 	230			
3.4	На выпуск и распространение печатных и иных агитационных материалов 	240			
3.5	На проведение публичных массовых мероприятий 	250			
3.6	На оплату работ (услуг) информационного и консультационного характера 	260			
3.7	На оплату других работ (услуг), выполненных (оказанных) юридическими лицами или гражданами РФ по договорам 	270			
3.8	На оплату иных расходов, непосредственно связанных с проведением избирательной кампании	280			
4	Распределено неизрасходованного остатка средств фонда пропорционально перечисленным в избирательный фонд денежным средствам	290			
5	Остаток средств фонда на дату сдачи отчета (заверяется банковской справкой) 
(стр.300 = стр.10 - стр.120 - стр.190 - стр.290)	300			
Правильность сведений, указанных в настоящем финансовом отчете, подтверждаю, других денежных средств, минуя избирательный фонд, на организацию и проведение избирательной кампании не привлекалось.

Кандидат							
		(подпись)		(дата)		(инициалы, фамилия)	
							
Уполномоченный представитель по финансовым вопросам избирательного объединения							
		(подпись)		(дата)		(инициалы, фамилия)